Aqui você encontra duas opções para o Modelo de Pedido de Internação Compulsória. Você pode visualizar o modelo ou preencher o modelo online diretamente em nossa plataforma:
Exemplo
[Juízo da Vara de Saúde Mental]
[Nome do juiz responsável]
[Endereço do juízo]
[Telefone do juízo]
[E-mail do juízo]
[Requerente]
[Nome completo]
[Endereço completo]
[Telefone]
[E-mail]
Este documento tem como objetivo formalizar o pedido de internação compulsória de [Nome do Paciente], justificando a necessidade da medida conforme preconiza a legislação vigente.
Nome: [Nome do Paciente]
Idade: [Idade]
Documentos: [Número do RG e CPF]
Histórico Médico: [Descrição do histórico de saúde mental do paciente].
A internação é requerida devido a [descrever os comportamentos e condições de saúde que justificam a internação, incluindo riscos à saúde e à vida do paciente e terceiros].
[Descrever os tratamentos anteriores realizados e seus resultados, destacando a necessidade de internação no momento atual].
Anexamos os laudos médicos de [nome dos profissionais, especialidades e suas declarações sobre o estado do paciente].
Diante do exposto, requeremos a internação compulsória de [Nome do Paciente] em [nome da instituição de saúde ou hospital], conforme as normas vigentes e a urgência manifesta do caso.
[Assinatura]
[Nome do Requerente]
[Nome e CRM do profissional de saúde, se aplicável]
[Juízo da Vara de Saúde Mental]
[Nome do juiz responsável]
[Endereço do juízo]
[Telefone do juízo]
[E-mail do juízo]
[Requerente]
[Nome completo]
[Endereço completo]
[Telefone]
[E-mail]
Solicito a este juízo a internação compulsória de [Nome do Paciente], considerando os riscos implicados na sua condição de saúde mental e a urgência da intervenção profissional.
Nome: [Nome do Paciente]
Idade: [Idade]
Endereco: [Endereço completo do paciente]
Diagnóstico: [Diagnósticos de saúde mental que o paciente possui].
A internação é necessária porque [explicar por que o paciente não consegue cuidar de si mesmo e os perigos que isso representa para ele e para os outros].
Os tratamentos anteriores incluiram [listar medicamentos, terapias e outros tratamentos realizados, mencionando os resultados e a ausência de evolução].
Em anexo, apresentamos laudos e pareceres médicos que respaldam este pedido e confirmam a necessidade de internação do paciente.
Diante da urgência e da gravidade da situação, peço a concessão da internação compulsória para [Nome do Paciente] em [instituição de saúde], conforme a legislação pertinente.
[Assinatura]
[Nome do Requerente]
[Registrar profissional de saúde, se necessário]
Por favor, preencha o formulário abaixo para criar o Modelo de Pedido de Internação Compulsória. Todos os campos devem ser preenchidos para garantir a criação clara e completa do pedido. Fornecemos exemplos para guiar você em cada etapa. Modelo de Pedido de Internação Compulsória 1. Dados do Requerente 2. Dados do Paciente 3. Diagnóstico 4. Justificativa para a Internação 5. Histórico Médico 6. Tratamentos Anteriores 7. Dados do Profissional de Saúde 8. Proposta de Acompanhamento 9. Termos de Consentimento 10. Declaração e Assinaturas
PDF
WORD
