Nesta seção, você encontrará duas alternativas para o Modelo de Pedido de Prontuário Médico. Você pode visualizar o modelo ou preencher o formulário online diretamente em nossa plataforma:
Exemplo
[Nome do médico ou instituição]
[Endereço do médico ou instituição]
[Telefone]
[E-mail]
[Nome do paciente]
[Endereço do paciente]
[Telefone]
[E-mail]
[Data do pedido]
Este documento serve como um pedido formal para a liberação do prontuário médico do paciente mencionado acima. É essencial para [razão do pedido, ex: continuidade do tratamento, consulta em especialista, etc.].
O paciente é identificado pelo seguinte: [Número do documento, CPF, etc.].
O prontuário é requerido para [descrever a finalidade, como consulta médica, análise de laudos, etc.].
O paciente autoriza a divulgação das informações contidas no prontuário médico às partes interessadas, respeitando as normas de ética e confidencialidade médica.
Solicita-se que a resposta ao pedido seja fornecida no prazo de [especificar prazo, ex: 10 dias úteis] após a data do recebimento deste pedido.
Anexamos a este pedido uma cópia do documento de identificação do paciente e qualquer outro documento que se faça necessário.
[Assinatura]
[Nome do Paciente]
[Nome do médico ou instituição]
[Endereço do médico ou instituição]
[Telefone]
[E-mail]
[Nome do paciente]
[Endereço do paciente]
[Telefone]
[E-mail]
[Data do pedido]
Este pedido visa a obtenção do prontuário médico do paciente, a qual se faz necessária para [especificar motivo, como avaliação em novo tratamento, etc.].
O paciente é identificado através de [número do prontuário, CPF, etc.].
Este prontuário é solicitado para [justificar a necessidade; por exemplo, ‘seguimento em tratamento contínuo’, ‘preparo para cirurgia’, etc.].
O paciente consente que as informações contidas no prontuário médico sejam acessadas conforme as disposições legais aplicáveis.
O requerente aguarda uma resposta no prazo de [informar prazo, como ‘5 dias úteis’] após o recebimento deste pedido.
Estão anexados a este pedido [especificar documentos, como cópia do RG, etc.].
[Assinatura]
[Nome do Paciente]
Por favor, preencha o formulário abaixo para criar o Modelo de Pedido de Prontuário Médico. Todos os campos devem ser preenchidos para garantir a criação clara e completa do pedido. Fornecemos exemplos para guiar você em cada etapa. Pedido de Prontuário Médico 1. Dados do Paciente 2. Dados do Médico Solicitante 3. Motivo do Pedido 4. Dados do Prontuário Solicitado 5. Prazo para Atendimento do Pedido 6. Consentimento Informado 7. Autorização para Acesso ao Prontuário 8. Data do Pedido 9. Assinaturas
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